Obecnie ponad 300.000 Polaków cierpi na chorobę Alzheimera. Jest ilość osób zbliżona do populacji Bydgoszczy. Jako schorzenie jest problemem nie tylko dla pacjenta, ale również dla jego najbliższych, a nawet całego społeczeństwa. Pomimo że demencja starcza jest bardzo szerokim terminem, a choroba Alzheimera jest najczęstszą przyczyną demencji, to będę tymi terminami posługiwał się zamiennie. W poniższym artykule postaram się przybliżyć problem otępienia, jego przyczyn, objawów oraz metod leczenia.
Przyczyny choroby Alzheimera
Przyczyną choroby Alzheimera jest odkładanie się w mózgowiu nieprawidłowym białek, co prowadzi do obumierania komórek nerwowych (neuronów). Udowodniono, że rozwój tej choroby mózgu może zależeć od naszych genów, jednak nasz styl życia zdecydowanie silniej wpływa na to czy choroba się pojawi i kiedy się pojawi.
Wśród czynników ryzyka choroby Alzheimera wymienia się:
- Samotne życie
- Brak kontaktów towarzyskich i rodzinnych
- Niskie wykształcenie
- Cukrzycę
- Nadciśnienie tętnicze
- Dyslipidemię
- Otyłość
Krótko mówiąc: ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera wzrasta u pacjentów z innymi chorobami. Jeśli chodzi o czynniki na które mamy wpływ, to ich zwalczanie zawiera się w terminie “zdrowy styl życia”. Ryzyko zachorowania można zmniejszyć przez odpowiednie działania prozdrowotne. W literaturze wspomina się, że już od 35. roku życia należy dbać o poziom ciśnienia tętniczego i cholesterolu.
Komentarz:
Podłoże genetyczne choroby Alzheimera jest ważne w rodzinach, w których obserwowano jej przypadki przed 55 rokiem życia; jest to bardzo rzadka postać. Zawsze podczas rozmów z pacjentami i ich rodzinami podkreślam jak ważna jest dieta i aktywność fizyczna. Leki nie są w stanie zastąpić ruchu i posiłków bogatych w warzywa i owoce.
Ostatnio coraz częściej wspomina się o odpowiednim “protezowaniu” wzroku i słuchu. Zarówno oczy jak i uszy są naszymi podstawowymi narządami zmysłów. Umożliwiają nam odbieranie bodźców z otaczającego świata, co stymuluje mózg. Brak stymulacji mózgu powoduje zaburzenie funkcji poznawczych. W momencie ich uszkodzenia nasz układ nerwowy nie ma przyczyn, dla których miałby się rozwijać. Ponadto sama świadomość niedosłuchu i niedowidzenia działają bardzo depresjogennie na seniorów, gdyż zaczynają sobie oni zdawać sprawę z własnych ograniczeń.
Łagodne zaburzenie poznawcze
Łagodne zaburzenia poznawcze to stan, w którym chory, jego opiekun lub lekarz obiektywnie dostrzegają pogorszenie funkcjonowania poznawczego, jednak w pełni zachowane jest samodzielne funkcjonowanie i nie występuje otępienie. Na łagodne zaburzenia poznawcze chorują osoby powyżej 65. roku życia i częstość zachorowań wzrasta z wiekiem. Rekomenduje się, aby osoby z tym zaburzeniem raz w roku były diagnozowane w kierunku progresji przebiegu choroby do otępienia łagodnego. Rozpoznanie to nie upoważnia do włączenia leków prokognitywnych. Zalecenia skupiają się na optymalnym leczeniu współwystępującego nadciśnienia, dyslipidemia, czy cukrzycy. Takie postępowanie ma maksymalnie zmniejszyć ryzyko rozwoju choroby Alzheimera.
Nie tylko zaburzenia pamięci. Objawy choroby Alzheimera
Z uwagi na swoją przyczynę, którą stanowi obumieranie komórek nerwowych, prezentowane są objawy z zakresu całego ośrodkowego układu nerwowego. Największym wyzwaniem pierwszego etapu choroby Alzheimera są zaburzenia pamięci. Wraz z upływem czasu pacjent staje się coraz mniej samodzielny. Radzenie sobie z niepamięcią schodzi na dalszy plan, gdyż konieczna staje się opieka w zakresie kolejnych podstawowych czynności życiowych chorego.
Pierwsze objawy otępienia
Otępienie to nie tylko zaniki pamięci. Problem jest dużo bardziej skomplikowany; zwłaszcza na początkowym etapie choroby. Wśród wczesnych objawów wymieniane są:
- Zaburzenia planowania
- Zaburzenia wzrokowo-przestrzenne
- Zaburzenia orientacji w czasie
Rozpoznanie wczesnego stadium choroby jest wielką sztuką. Ci pacjenci często dość dobrze funkcjonują w życiu codziennym. Potrafią pracować i prowadzić auto. Problemy z pamięcią świeżą są często bagatelizowane lub zrzucane na roztargnienie.
Komentarz:
Początkowe objawy otępienia są bardzo subtelne, a sama choroba Alzheimera rozwija się skrycie. Mogą zdarzać się częstsze “stłuczki” samochodowe np. podczas parkowania. Dość charakterystyczne jest gubienie słów – chory np. mówi “czerwony” zamiast “pomidor” lub “jeździ” zamiast “auto”. Może pojawić się drażliwość lub zmiana charakteru; niejednokrotnie osoby te podejmują decyzję o rozwodzie, zmianie pracy lub miejsca zamieszkania. Nie potrafią zaplanować wykonania bardziej skompilowanych czynności np. naprawy sprzętu czy wizyty w nowym miejscu. Mają problem w wykonywaniu “sekwencji” kolejnych, następujących po sobie czynności. Pacjenci na niepowodzenia reagują wycofaniem, depresją, albo wzmożoną drażliwością. Obie te reakcje są potęgowane przez pojawiające się u nich zaburzenia nastroju.
Umiarkowana faza choroby Alzheimera
W bardziej zaawansowanej fazie objawy stają się książkowe i nie potrzeba wykształcenia medycznego, aby dostrzec postępujące zaburzenia pamięci. Chory coraz częściej zapomina słów. Potrafi zgubić się po wyjściu z domu. Gubi rzeczy. Co więcej, uzupełnia luki w pamięci wymyślonymi historiami. W miarę postępu choroby najczęściej zapomina imiona dzieci, mimo że swoje nazwisko pamięta.
Nie potrzebuje pomocy przy jedzeniu lub myciu się. Potrafi się ubrać, ale może mieć problem z dopasowaniem ubioru do warunków pogodowych lub okazji. Wraz z rozwojem choroby gorzej radzi sobie z wykonywaniem codziennych czynności. Coraz gorzej gospodaruje pieniędzmi.
Pojawiają się zaburzenia nastroju; okresy smutku i płaczu są przeplatane krzykami i agresją. Zaczynają się pojawiać halucynacje. U osób chorych na Alzheimera występuje “objaw zachodzącego słońca”. Polega on na tym, że wieczorem nasila się u pacjentów aktywność ruchowa i urojenia. Starsza osoba całymi godzinami chodzi po mieszkaniu np. w poszukiwaniu wyimaginowanych przedmiotów lub pakuje się do wyjazdu. Urojenia najczęściej przybierają postać podejrzeń o okradanie lub trucie chorego.
Komentarz:
Objawy demencji u seniora stają się coraz bardziej widoczne. Pomimo że rodzina stara się do tego przywyknąć, wraz z czasem choroba coraz bardziej postępuje. Najbliżsi zaczynają stawać przed koniecznością zapewnienia całodobowej opieki. Decyzje podejmowane przez seniora mogą stwarzać zagrożenie zarówno dla niego jak i domowników. Chory może stać się ofiarą oszustów, lekkomyślnie wziąć kredyt lub oddać się grom hazardowym. Pojawiają się problemy z orientacją poza miejscem zamieszkania – może zgubić się po wyjściu z domu. Coraz bardziej widać to po jego codziennym funkcjonowaniu – traci umiejętność posługiwania się sprzętami domowymi np. odkurzaczem lub zmywarką. Wraz z postępem choroby przestaje poznawać domowników, a nawet swojego odbicia w lustrze.
Postępująca choroba wystawia opiekunów na bardzo dużą próbę. Z jednej strony kochają pacjenta, z drugiej strony choroba seniora może wywoływać w nich frustrację. Jest to etap, w którym należy rozważyć częściowe ubezwłasnowolnienie. Bardzo często opiekunowie zgłaszają, że pacjenci nie chcą ich słuchać lub że są względem nich złośliwi np. zrzucają ze stołu talerz z nielubianym posiłkiem. Zdarza się, że dochodzi do przemocy względem pacjenta. Jednym z najbardziej uciążliwych zjawisk jest odwrócenie rytmu dobowego. Osoby z demencją są bardziej aktywne nocą, zaś śpią w ciągu dnia. Opiekunowie, którzy często pracują zarobkowo są dodatkowo obciążeni brakiem snu. Takie zmęczenie dodatkowo pogarsza relacje między opiekunem a podopiecznym.
Zaawansowana demencja
Wraz z postępem dochodzimy do jej ostatniego stadium choroby Alzheimera. Chora osoba zaprzestaje porozumiewać się werbalnie. Wydaje niezrozumiałe dźwięki. Zapomina swojego imienia i nazwiska. Przestaje się przemieszczać. Nie trzyma moczu i stolca. Jest całkowicie zależny.
Komentarz:
Osoba dotknięta otępieniem w tej fazie staje się całkowicie niezdolna do samodzielnego funkcjonowania. Prawdopodobnie ktoś z najbliższych musi zapewnić jej całodobową opiekę – samodzielnie lub z pomocą. Tego typu zaburzenia powodują, że rodzina zaczyna rozważać oddanie seniora do placówki opiekuńczej. Jest to zawsze trudna decyzja
Stawianie diagnozy
Ważnym elementem diagnozy (na każdym etapie otępienia) jest wykonanie jeden raz tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Dzięki badaniom obrazowym możemy wykluczyć takie choroby jak przewlekły krwiak podtwardówkowy, nowotwory lub zespół Hakima. Badanie obrazowe może być przeprowadzone po badaniu neuropsychologicznym, jednak nie można z niego zrezygnować. Badanie neuropsychologiczne powinien przeprowadzić geriatra, psychiatra, neurolog lub psycholog.
Standardowo pierwszy jego etap polega na rozmowie z chorym. Pozwalamy choremu swobodnie wypowiedzieć się. Warto zapytać o sposoby radzenia sobie z codziennością, jego stan cywilny, rodzinę, karierę zawodową czy wykształcenie. Podczas wywiadu zwraca się uwagę na nastrój chorego, chęć z jaką odpowiada na pytania, jak buduje zdania. Oczywiście ważna są udzielane przez niego informacje Poszukujemy treści urojeniowych lub konfabulacji wynikających z zaburzeń pamięci. Rozmowa służy jednocześnie do diagnozowania depresji lub innych zaburzeń psychicznych.
Drugim etapem (ważnym, ale niekoniecznym) jest zebranie wywiadu od opiekunów mieszkających z chorym. Obserwacje najbliższych często są bardziej obiektywne niż opinie pacjenta. Najbliżsi obserwują go w codziennych sytuacjach.
Ostatnim etapem jest przeprowadzenie testów. Najczęściej stosowane są test Mini-Mental (MMSE) test rysowania zegara (TRZ)
Mimi-Mental trwa około 5 minut; składa się z szeregu pytań i poleceń pozwalających ocenę następujących objawów poznawczych:
- orientacja w czasie i miejscu
- pamięć krótkotrwała
- uwaga i liczenie
- przypominanie
- funkcje językowe
- powtarzanie (zadanie, w którym pacjent jest proszony o powtórzenie zdania)
- wykonywanie złożonych poleceń podanych ustnie lub na piśmie
- zdolności wzrokowo-przestrzenne
Test Rysowania Zegara – trwa około 5 minut. Polega na narysowaniu tarczy zegara i odpowiednim wpisaniu cyfr. W drugim etapie należy za pomocą wskazówek zapisać godzinę “dziesięć po jedenastej”. Badanie pozwala ocenić planowanie i zdolności wzrokowo-przestrzenne.
W przypadku choroby Alzheimera brak jednego standardowego testu pozwalającego postawić rozpoznanie. Opieramy się przede wszystkim na doświadczeniu lekarza i wykluczeniu innych zaburzeń powodujących zapominanie.
Komentarz:
Z pewnością nie ma czegoś takiego jak gwałtowne otępienie. Większość zachorowań na chorobę Alzheimera ma skryty początek. Pierwsze objawy demencji traktuje się jako “wariant normy”. Szybkie pogorszenie funkcjonowania starszej osoby najczęściej jest spowodowane jakąś chorobą “całego organizmu”, najczęściej jest to infekcja i odwodnienie (bardzo często występują razem). Dlatego badanie w kierunku otępienia powinno być połączone ze szczegółowym badaniem lekarskim, a nawet z badaniami laboratoryjnymi. Najczęściej sugeruję: morfologię, kreatyninę, glukozę, wapń, potas, sód, TSH.
Osoba podejrzana o demencję musi najpierw być zbadana pod kątem depresji. Choroba ta potrafi dawać bardzo podobny obraz i przy odpowiednim leczeniu depresji zaburzenia pamięci mogą się cofnąć. Na szczęście, podczas jednego badania można ocenić występowania depresji i otępienia.
Bardzo często pomija się wykonywanie diagnostyki obrazowej co jest błędem, gdyż kilka razy w ten sposób wykryłem guza mózgu lub krwiaka podtwardówkowego.
Leczenie otępienia w chorobie Alzheimera
Przede wszystkim nie ma skutecznej metody na wyleczenie przyczyny otępienia. Stosowane leki pozwalają nieco spowolnić postęp choroby. Obecnie stosowane są grupy leków:
Inhibitory cholineterazy – dostrzeżono, że w grupą neuronów najbardziej poszkodowaną w przebiegu choroby Alzheimera są te, które jako neuroprzekaźnika używają acetylocholiny. Z tego powodu stworzono leki, które “podwyższają” stężenie tej substancji w synapsach łączących komórki nerwowe. Substancjami z tej grupy leków są donepezil (tabletki) i riwastygmina (plastry na skórę). Najważniejszymi działaniami niepożądanymi są nudności, wymioty, biegunka, bradykardia (wolne bicie serca) i upadki.
Memantyna – chroni mózg przed toksycznym działaniem innego neuroprzekaźnika – kwasu asparaginowego. Najczęściej zgłaszanymi objawami niepożądanymi są senność i zawroty głowy. Należy pamiętać o redukcji dawek w wypadku choroby nerek.
Typowe dla osób z choroba Alzheimera jest wystąpienie zaburzeń depresyjnych, bezsenności i zaburzeń zachowania.
W zaburzeniach depresyjnych najczęściej stosuje się leki z grupy inhibitorów selektywnego wychwytu serotoniny (SSRI). Lekarze najczęściej wybierają citalopram, escitalopram, sertraliną oraz trazodon. Należy unikać trójcyklicznym leków przeciwdepresyjnych (TLPD), ponieważ powodują nadmierną senność, zawroty głowy i upadki. Większość pacjentów chorych na Alzheimera w zaawansowanym stadium choroby rozwija zaburzenia nastroju.
W przypadku zaburzeń snu lekami z wyboru są trazodon i kwetiapina. Leczenie należy zaczynać od możliwie najniższych dawek i powoli zwiększać do uzyskania dawki skutecznej.
Z punktu widzenia rodziny najbardziej uciążliwe są zaburzenia zachowania. Pod tą łagodnie brzmiącą nazwą kryje się nadmierna aktywność ruchowa, pobudzenie, krzyki, agresja słowna i fizyczna. Występują w ostatnim etapie choroby. Senior z zaburzeniami zachowania jest wielkim wyzwaniem dla rodziny jak i personelu zakładów leczniczych. Najczęściej stosowanym lekiem jest kwetiapina, jednak jest coraz więcej pozytywnych doniesień na temat olanzapiny (choć ma większe ryzyko upadków). Przeciwwskazane są tak zwane klasyczne neuroleptyki takie jak haloperidol czy risperidon. Jednak czasami zaburzenia zachowania nie poddają się typowemu leczeniu i te dwa leki są stosowane. W przypadku znacznego pobudzenia i agresji stosuję jako lek drugiego lub trzecie rzutu leki przeciwpadaczkowych takich jak kwas walproinowy i gabapentyna.
Komentarz:
Jak widać możliwości leczenia choroby Alzheimera są ograniczone. Prawdziwym wyzwaniem jest za to leczenie zaburzeń zachowania. Poza kwetiapiną brak zdecydowanych zaleceń towarzystw lekarskich. Z punktu widzenia opiekuna to właśnie zaburzenia zachowania są najtrudniejszym elementem opieki nad seniorem. Niejednokrotnie starsza osoba “terroryzuje” cały dom swoimi wybuchami i agresywnym zachowaniem. Pamiętajmy, że mamy do czynienia z osobą chorą, zaś jej zachowanie jest objawem choroby. Należy je leczyć, a nie mu ulegać lub reagować agresją. W leczeniu zaburzeń zachowania nie chodzi też o to, aby “spacyfikować” chorego, aby nie mógł ruszyć się z łóżka. Ważne jest dotarcie do punktu równowagi, w którym senior nadal będzie mógł być maksymalnie samodzielny, a jego zachowanie nie będzie stanowiło zagrożenia dla niego i domowników.
Inne rodzaje otępienia
Warto wspomnieć o innych rodzajach otępienia, które są nieco rzadsze, jednak ich terapia. wiąże się z pewnymi niuansami, za w wypadku zespołu Hakima jest możliwe całkowite wyleczenie chorego.
Otępienie naczyniopochodne
Jest to druga pod względem częstości występowania forma demencji zwana “demencją naczyniową”. Przyczyną zaburzeń pamięci jest “ogniskowe” uszkodzenie mózgu wywołane niedokrwieniem jego części. W otępieniu naczyniowym dochodzi obumierania neuronów – tworzenie tzw. “jam malacyjnych” widocznych w badaniach obrazowych mózgu. U takich chorych występują objawy neurologiczne, takie jak niedowłady w następstwie udarów. Inaczej niż w przebiegu choroby alzheimera otępienie naczyniopochodne ma charakter skokowy. Najczęściej do zaostrzenia choroby dochodzi nagle – w następstwie udaru. Po leczenie szpitalnym często udaje wrócić się do sprawności kończyny, jednak innego typu funkcje takie jak nastrój czy pamięć nie wracają do stanu sprzed zachorowania. Innymi częstym objawem otępienia naczyniopochodnego jest depresja. Depresja u takich pacjentów charakteryzuje się labilnością emocjonalną – chory łatwo przechodzi z przygnębienia do agresji. Drugą cechą charakterystyczną pacjentów z tym typem depresji jest jej oporność na leczenie.
Otępienie z ciałami Lewy’ego
Przyczyną tego typu typu otępienia jest tworzenie tzw. ciałek Lewy’ego zawierających nieprawidłowe białko – alfa-synukleinę. Nagromadzenie tego białka powoduje obumieranie neuronów. Jest to przykład choroby neurodegeneracyjnej. Oprócz zaburzeń funkcji poznawczych pojawiają się objawy takie, jak nasilona drażliwość a nawet agresja. Występują omamy wzrokowe oraz urojenia. Inaczej, niż u chorujących na Alzheimera pacjenci opowiadają “niestworzone rzeczy już na wczesnym etapie”. Potrafią w bardzo szczegółowy sposób opowiadać swoje wizje, które dzieją się na ich oczach w czasie rzeczywistym. Osłabienie pamięci nie jest najczęściej zgłaszanym objawem. Temu typowi demencji towarzyszą objawy choroby Parkinsona oraz upadki. Pacjenci z demencją z ciałami Lewy’ego zawsze silnie reagują na neuroleptyki (np. wspomnianą wyżej kwetiapinę), które są im przepisywane na zaburzenia zachowania. Wielu autorów wśród objawów wymienia senne koszmary. Są to na tyle nasilone zaburzenia, że wymienia się koszmary jako jedną z najbardziej charakterystycznych cech.
Otępienie czołowo-skroniowe
W przeciwieństwie do choroby Alzheimera 30-50% przypadków tej choroby jest dziedziczona. Objawy otępienia czołowo-skroniowego są na tyle różne, ze wyróżnia się trzy postaci choroby:
- Czołowy – początek jest zwykle podstępny. Dochodzi do dyskretnych ale postępujących zaburzeń osobowości, zaburzeń zachowania i odhamowania (również seksualnego). Pogorszenie pamięci nie jest charakterystyczne na wczesnym etapie choroby.
- Skroniowy (inaczej otępienie semantyczne) – już od początku choroby pojawiają się zburzenia pamięci z utratą pamięci słownej. Występuje tzw. pusta mowa. Chory ma skłonność do powtarzania tych samych zwrotów, zadaje te same pytanie
- Postępująca afazja bez płynności mowy – we wczesnej fazie choroby chory wykazuje motoryczne zaburzenia mowy – upośledzenie czytania i budowania zdań. Co charakterystyczne, pacjenci dobrze rozumieją co się do nich mówi.
Zespół Hakima
Inną nazwą zespołu Hakima jest wodogłowie normotensyjne. Przyczyną choroby jest produkowany w nadmiarze płyn mózgowo-rdzeniowy, którego nadmiar uciska zdrowe tkanki ośrodkowego układu nerwowego i powoduje prawdopodobnie zaburzenie jego funkcji. Objawami jest tak zwana triada Hakima, na którą składają się:
- łagodne zaburzenia poznawcze
- nietrzymanie moczu
- charakterystyczny chód – chory sprawia wrażenie jakby nie mógł oderwać nóg od podłoża
Stosuje się leczenie operacyjne – implantację zastawki niskociśnieniowej z wytworzeniem połączenia komorowo-otrzewnowego. Po zabiegu poprawa nadchodzi bardzo szybko.
Podsumowanie
Jak widać otępienie jest złożonym problemem. Wynika to przede wszystkim z tego, że miejscem jego rozwoju jest ośrodkowy układ nerwowy. To właśnie tam jest miejsce, które nie tylko zawiaduje naszym ciałem, ale również powoduje kim jesteśmy. Tymczasem demencja jest podstępną chorobą powoli zabierającą tych, których kochamy. Bardzo często słyszę od rodzin pacjentów, że ich rodzice i dziadkowie “to zupełnie obce osoby” i że “nie poznają ich”. Nie zmienia to faktu, że są to dla nas najbliższe osoby i chcemy dla nich jak najlepiej. Dlatego trzeba zachować czujność i jak najszybciej reagować nawet na dyskretne objawy sugerujące zaburzenia pamięci. Z kolei u osób z rozwiniętą demencją powinniśmy możliwie zapewnić im jak najlepsze warunki pielęgnacji i otoczyć ich troskliwą opieką.
Źródła:
- Hager K., Krause O., Geriatria, red. wyd. pol. M. Sobieszczańska, Wrocław, Edra Urban & Partner, 2018
- Geriatria. Wybrane zagadnienia, red. J. Gąsowski, K. Piotrowicz, Kraków, Medycyna Praktyczna, 2020
- Wielkie Zespoły Geriatryczne, red. M. Cybulski, E. Krajewska-Kułak, Wrocław, Edra Urban&Partner, 2021
